Книга по профилактике вич-инфекции и наркозависимости. От составителей

ч. 1 ч. 2 ч. 3 ... ч. 9 ч. 10

Инфекции, передаваемые половым путем.

Репродуктивное здоровье.





Рабочий план:
Определение ИППП. Объединяющие признаки и свойства.

Общие принципы диагностики

  • принцип классификации методов диагностики

  • «мазки»

  • выращивание возбудителей

  • обнаружение антигенных структур

  • ПЦР

  • обнаружение антител

  • уровень достоверности каждого метода

Общие принципы лечения

  • Кто может заниматься лечением?

  • Почему лучше пролечивать всех сексуальных партнеров больного

  • Терапия ИППП (виды препаратов, амбулаторно или стационар?, специальные требования к поведению больного, лечение смешанных инфекций)

  • Важность ранней диагностики

  • Последствия нелечения ИППП

Общие принципы предупреждения (профилактики) ИППП

  • отказ от сексуальных отношений

  • моногамия

  • презерватив

  • профилактическая вакцинация

Особенности отдельных ИППП (возбудитель, инкубационный период, клинические проявления, осложнения)

  • сифилис

  • трихомоноз

  • гонорея

  • хламидиоз

  • генитальный герпес

  • папилломовирусная инфекция

  • уреаплазмоз

  • гепатиты (В, С, D)

Современные методы контрацепции (механизм/условия, преимущества/недостатки, кому подходит, эффективность)

  • естественный

  • барьерный

  • прерванный половой акт

  • отсроченный секс

  • спермициды

  • гормональные препараты (комбинированные и чисто прогестиновые, оральные и инъекционные, импланты)

  • ВМС

  • Стерилизация (трубная окклюзия, вазэктомия)


Текст лекции:

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем. Раньше их называли венерическими болезнями. Это такие болезни, которые передаются от одного человека к другому при сексуальном контакте (половым путем). Чаще всего встречаются сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, вирусные половые инфекции.

Возбудителями всех этих болезней являются микроорганизмы (бактерии, вирусы и грибки). Эти инфекции отличаются от других по ряду объединяющих признаков и свойств. Среди них:



  • Преимущественно половой путь передачи инфекции. То есть заражение возможно при незащищенных сексуальных отношениях с партнером, состояние здоровья которого неизвестно. Заражение возможно при любой форме сексуальной активности (вагинальной, оральной, анальной), поскольку возбудители ИППП с одинаковым удобством могут обитать не только в половых органах, но и на слизистой рта или кишечника. В той или иной мере все эти болезни могут передаваться от матери к ребенку, а некоторые из них – и через кровь. Почти все возбудители этих болезней быстро погибают вне человеческого организма, однако заражение в быту возможно (очень редко и обычно только у детей).

  • Наличие «скрытого периода». Заражение не всегда и не сразу проявляется. Зачастую оно вообще никак не проявляется. То есть человек не знает о заболевании, ведет привычный образ жизни и поэтому может служить источником заражения для своего партнера.

  • Невозможность самопроизвольного излечения. Сама собой такая болезнь не проходит. Самостоятельное лечение может быть недостаточным и способно привести к развитию хронической формы заболевания. А лечение, назначенное врачом-дерматовенерологом и начатое своевременно, обычно дает хорошие результаты. Единственная неизлечимая из всех ИППП – ВИЧ-инфекция.

  • Самый надежный способ защиты от заражения любыми ИППП – постоянное использование презерватива.

Для того, чтобы определить, заражен человек ИППП или нет (иными словами, провести диагностику), применяется целый ряд различных методов. Все эти методы разделяются на две большие группы по следующему принципу (критерию): что является объектом того или иного метода? Кого или что тот или иной метод призван обнаружить? Возможны два варианта: первый – обнаружение самого микроорганизма либо его частей и продуктов жизнедеятельности; второй – обнаружение в крови человека антител. Именно поэтому существует две группы методов диагностики. В первую группу входят:

  • «Мазки». На предметное стекло наносится секрет или соскоб со слизистых половых органов, рта, глаз и кишечника. Затем стекло просматривается под микроскопом после предварительной окраски или в «сыром» виде. Все обнаруженные микроорганизмы идентифицируются на предмет схожести с возбудителями ИППП. Достоверность метода колеблется от 5 до 15 % и во многом зависит от профессионального уровня лаборанта и длительности заболевания. Несмотря на достаточно низкую достоверность, метод используется широко и часто бывает единственным методом лабораторной диагностики. Это связано с тем, что этот метод относительно дешевый и не требует специального оборудования и подготовки лаборанта. Есть ИППП (уреаплазмоз, хламидиоз, вирусные инфекции), при которых данный метод не применим, т.к. возбудителей этих инфекций можно увидеть только в электронный микроскоп.

  • Выращивание возбудителей на специальных средах (бактериологический метод) или культурах клеток. Метод требует создания специальных условий (поддержание температуры среды 37°С в течение длительного времени) и для некоторых инфекций (уреаплазмоз, хламидиоз, вирусные инфекции) очень дорогой. Достоверность метода приближается к 100% (особенно это относится к трихомонадам и гонококкам).

  • Метод обнаружения антигенных структур возбудителя. Поиск белковых комплексов клеточных оболочек возбудителя производится в секрете из очагов воспаления с помощью специальных ферментов или окрасок. Достоверность метода не превышает 60%, возможны ложноположительные результаты.

  • Метод ПЦР (полимеразная цепная реакция). При этом методе с помощью специальной аппаратуры в секретах из очагов воспаления ищут характерные только для конкретного микроорганизма участки ДНК. Метод очень специфичен, но зависит от качества используемых реактивов. Достоверность метода приближается к 100%, но существуют инфекции, при которых он не используется (трихомоноз).

Ко второй группе методов диагностики ИППП относят серологические исследования, основанные на обнаружении в крови обследуемого человека специфических антител. Антитела вырабатываются организмом в ответ на заражение ИППП. Так как для выработки антител в необходимом количестве требуется время, метод достоверен не ранее, чем через 1-6 месяцев после заражения. Возможны ложноположительные реакции. Для этого анализа используется реакция титрования, то есть после того, как антитела в сыворотке крови обнаружены, сыворотка последовательно разводится в два, четыре, восемь и т. д. раз до тех пор, пока реакция не становится отрицательной. Эта степень разведения называется титром и записывается как 1: 2, 1:4 и т. д. При ИППП считается положительной реакция на антитела, если титр (или степень разведения) равняется 1: 200 и более. Достоверность результата повышается при повторных обследованиях, при этом обращается внимание на изменение титров получаемых положительных результатов. О факте заболевания говорит сохранение или увеличение степени разведения сыворотки. После выздоровления через 1-3 месяца титр (степень разведения) начинает снижаться и может оставаться положительным при значениях 1:100 или менее 1:100. Такой уровень антител может остаться у человека на всю оставшуюся жизнь как показатель перенесенной инфекции и залог более быстрого иммунного ответа на возможное повторное заражение. Поэтому титр специфических антител менее 1:100 при многократных обследованиях обычно не принимается во внимание и лечение пациенту не назначается. Так как возможны ложноположительные реакции, обычно диагноз на основании только серологического исследования не выставляется, а дополнительно используются методы диагностики, относящиеся к первой группе. Исключением является сифилис, серологические реакции на который высоко специфичны и уже при титре реакции Вассермана (RW) 1:5 диагноз не вызывает сомнений.

После того, как проведена диагностика, пациенту назначается лечение. Лечением ИППП может заниматься только врач со специальным образованием (дерматовенеролог, гинеколог, уролог). Лечиться должны все половые партнеры вне зависимости от результатов обследования, т.к. при одновременном заражении несколькими инфекциями у каждого из половых партнеров может доминировать и быть выявлена только одна из них.

Только 5% населения попадают в группу людей, которые ни при каких обстоятельствах не будут заражены ИППП, это связано с особенностями иммунитета. Остальные 95% с разной степенью вероятности (в зависимости от обстоятельств) могут как заразиться, так и остаться здоровыми. Существующие методы диагностики ИППП не позволяют со 100%-уверенностью утверждать, что обследуемый человек здоров. Всегда есть вероятность, что именно у него заболевание находится в «периоде окна» или течет скрытно, бессимптомно. Поэтому считается рациональным пролечивать всех партнеров, имевших сексуальные контакты с больным.

При наличии смешанной инфекции лечение будет более длительным, т.к. последовательно назначаются препараты, действующие на каждый из микробов. Лечение при этом начинается или с более опасной инфекции или с депонирующей («спрятанной», как, например, трихомоноз), или более яркой. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат и меньше осложнений.

Лечение половых инфекций, кроме приема противомикробных препаратов (антибиотиков), обязательно включает в себя препараты, восстанавливающие иммунитет и общую флору организма, а также местное лечение слизистых половых органов, т.к. основная масса возбудителей ИППП локализуется именно на них.

Лечение может проводиться амбулаторно (т.е. без госпитализации) при условии регулярности лечения и соблюдения полного полового воздержания пациентом. В исключительных случаях (восходящий процесс, наличие тяжелых осложнений, ИППП у детей или беременных женщин) пациенту может быть предложено лечение в условиях стационара. Лечение ИППП у детей младшего возраста, а также сифилиса и гонореи у детей до 15 лет обычно проводится в условиях стационара.

Весь период лечения пациенту запрещается употреблять алкоголь и наркотики, т.к. они «разрушают» антибиотики и снижают защитные силы организма. Половая жизнь запрещается на весь период с момента установления диагноза до полного выздоровления. Начатое, но не доведенное до конца лечение может способствовать «утяжелению» инфекции, развитию осложнений, формированию устойчивости к применяемым лекарствам у возбудителя инфекции.

Исчезновение проявлений заболевания на фоне лечения или без него не всегда означает выздоровление и не должно приводить к прекращению курса лечения до установленного срока. Для излечения традиционных ИППП не всегда бывает достаточно одного курса лечения, т.к. у возбудителей инфекции довольно быстро развивается привыкание к самым лучшим лекарственным препаратам.

По мере развития медицинской техники и появления новых лекарственных препаратов некоторые взгляды на диагностику и лечение могут изменяться.

В том случае, если не проведено соответствующее лечение, последствия могут быть следующими:



  • внематочная беременность

  • повышенный риск развития рака шейки матки у женщин

  • хронические воспалительные заболевания

  • бесплодие, как у женщин, так и у мужчин

  • повышенный риск заражения гепатитом и ВИЧ-инфекцией

Как и любое заболевание, ИППП легче и дешевле предупредить, чем лечить. Наиболее эффективный способ предупреждения передачи ИППП состоит в воздержании от половых контактов с инфицированными партнерами, а также с теми, чей инфекционный статус2 неизвестен. Этот способ требует от человека определенных моральных качеств и самоконтроля.

Другой надежный способ избежать заражения – вступать в сексуальные отношения только с одним здоровым партнером (моногамия). При этом обоим партнерам следует пройти тестирование на ИППП до того, как вступать в половые отношения.

Если же человек предпочитает вступать в половые контакты с партнером, чей инфекционный статус неизвестен, или с тем, кто инфицирован ИППП, то в этом случае самым надежным способом защиты является использование нового латексного презерватива для каждого полового акта. [более подробно об использовании презерватива рассказывается в лекции «ВИЧ-инфекция и СПИД»]

Для некоторых ИППП (например, гепатит В) достаточно успешно применяется метод профилактической вакцинации. Прививка позволяет заранее подготовить иммунную систему человека к возможному проникновению инфекции. Поэтому организм успешно справляется с вирусами. К сожалению, для основной массы ИППП (включая ВИЧ-инфекцию) вакцин до сих пор не существует. В ряде стран проводятся испытания вакцин против других ИППП, практическое применение которых может начаться в течение последующих нескольких лет.


Рассмотрим более подробно особенности отдельных, наиболее известных ИППП.
Сифилис

Его возбудителем является микроб, который называется бледная спирохета. Она очень легко может проникать в организм через слизистые оболочки и даже через неповрежденную кожу. В зависимости от использованного вида сексуальной активности, спирохета может внедриться куда угодно, в любые части тела (рот, половые органы, пальцы, анус и т.д.). С лимфой и кровью возбудитель разносится по всему организму, проникая во все органы и ткани, включая кожу, слизистые оболочки, все внутренние органы, кости и нервную систему. В том месте, где спирохета проникла в организм, через 3-4 недели появляется язвочка, которую называют «твердый шанкр». Она маленькая, круглая, совсем безболезненная, с плотным основанием и очень заразная, так как на ее поверхности много cпирохет. Таким образом, инкубационный период3 сифилиса составляет 3-4 недели (иногда он удлиняется до 3-6 месяцев).

Твердый шанкр – первое клиническое проявление4 сифилиса. Он заживает (рубцуется) через 6-7 недель после своего появления. На месте заживления образуется нежный белесоватый рубчик. В течение этих 6-7 недель человек начинает чувствовать недомогание, повышается температура тела, лимфатические узлы увеличиваются в размерах (но не воспаляются и не болят). Лечение, проведенное в этот период, приводит к полному выздоровлению без каких-либо осложнений.

С момента заживления твердого шанкра начинается вторичный период течения болезни. Он может длиться до 2 и более лет. Как будет далее проявляться заболевание, зависит от того, где находится спирохета в определенное время. Если спирохета задерживается в крови и не заносится вновь в кожу и слизистые оболочки, сифилис называется «латентным» т.е. скрытым. В этом случае инфекция может передаваться от одного человека другому через кровь и от матери к ребенку (внутриутробно), т.к. спирохета из крови матери легко проникает в кровь ребенка через ткань плаценты. Если спирохета с кровью вновь попадает в кожу и слизистые оболочки, на коже и слизистых появляются различные сыпи, нарушается пигментация кожи, выпадают волосы. На этом этапе могут поражаться внутренние органы, нервная, эндокринная, костная системы. Высыпания носят временный характер, могут исчезать бесследно даже без всякого лечения, что не говорит о выздоровлении. Если лечение не проводится, то периоды активных проявлений могут сменяться периодами покоя многократно.

В течение всего вторичного периода исследования крови дают положительный результат, однако с каждым следующим рецидивом количество антител в крови снижается, и к началу третичного периода результаты анализов могут стать сомнительными или слабоположительными, т.к. в ходе вторичного периода спирохеты могут проникать в спинной и головной мозг, где зачастую оказываются недоступными для обычных антибиотиков. После проведенного лечения пациент обязательно наблюдается у специалиста не менее 6 месяцев.

Если лечение не проводилось или оказалось недостаточным, сифилис переходит в третичный период, который длится 10 и более лет. В эту фазу заболевание переходит через 5-10 лет, иногда позднее. Третичный период развивается не всегда, даже если пациент не лечится совсем. На этом этапе спирохеты заносятся в кровь и в некоторые внутренние органы. Обычно поражаются кожа, слизистые оболочки, нервная, эндокринная системы, внутренние органы (сердце, аорта, печень), глаза, органы чувств. Возникающие в них изменения никогда не проходят бесследно. А распад костей, кожи, нервной системы, внутренних органов может привести к смерти.


Трихомоноз или трихомонадная инфекция.

Свое название она получила от своего возбудителя – трихомонады вагинальной. Это одноклеточный простейший организм, и он не может существовать вне человеческого организма. Чаще всего (в 70% случаев) трихомоноз сочетается с другими ИППП (гонореей, сифилисом, хламидиозом и т.д.).

Инкубационный (скрытый) период продолжается в среднем 10 дней, но может удлиняться до 6 месяцев.

Трихомоноз одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Пациенты жалуются на пенистые выделения с неприятным запахом, выраженный зуд или чувство жжения половых органов, нарушение мочеиспускания. В последнее время трихомоноз часто протекает без внешних проявлений и обнаруживается случайно при обследовании половых партнеров заболевшего или при обследовании по поводу осложнений.

У женщин местом обитания трихоманады является влагалище, а у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки. Мочевые пути поражаются у обоих полов. У мужчин заболевание проявляется более ярко.

Возможные осложнения:


  • У мужчин инфекция часто поражает предстательную железу, яичко и его придаток, мочевой пузырь. Это затрудняет лечение, и трудно гарантировать 100% выздоровления. В результате могут возникнуть проблемы с потенцией и деторождением.

  • У женщин инфекция часто поражает шейку и внутренний слой матки, трубы, яичники и даже иногда вызывает перитонит (воспаление брюшины). Это затрудняет установление диагноза (иногда путают с аппендицитом), требует более длительного и дорогостоящего лечения и может вызывать бесплодие (т.к. остаются спайки).

  • Чаще у мужчин, но иногда и у женщин, трихомонады вместе с хламидиями вызывают болезнь Рейтера (поражаются уретра, суставы и слизистые оболочки глаз). Лечение очень трудное и долгое. Болезнь часто приводит к инвалидности, особенно если на нее поздно обратили внимание.


Гонорея.

Одно из самых распространенных венерических заболеваний. Вызывается гонококком – бактерией, которая под микроскопом выглядит как бобовое зернышко. Гонококк в организме находится только на слизистых оболочках (половые органы, кишечник, мочевыделительная система, рот и глотка, глаза), легко распространяясь по их протяжению. Возбудитель никогда не проникает в кровь, лимфу и другие жидкости организма. Эта инфекция очень заразна, часто сочетается с трихомонозом, сифилисом и другими ИППП.

Инкубационный период гонореи – 3-7 дней. Затем появляются отёк и гнойные желто-зеленые выделения из мочеиспускательного канала, рези и боль при мочеиспускании, жжение в уретре.

Гонорея у мужчин проявляется более ярко, чем у женщин. При попадании возбудителя на другие слизистые оболочки аналогично может проявляться гонорея на слизистой глаз, полости рта, кишечника.

Гонорея у женщин чаще всего одновременно поражает как мочеиспускательный канал, так и влагалище, а зачастую и прямую кишку. При этом предъявляются жалобы на гнойные выделения из половых путей, жжение и боль неясной локализации, учащенное мочеиспускание, реже, на тянущие боли внизу живота. В связи с особенностями анатомического строения половых органов у женщин легче развивается гонорея внутренних половых органов с вовлечением в воспалительный процесс матки, маточных труб, яичников и тазовой брюшины.

Обычно, даже без всякого лечения, активные проявления заболевания исчезают или ослабевают к концу второй недели, что не означает выздоровление. Самопроизвольного излечения гонореи не бы­вает.

Как у мужчин, так и у женщин гонорея может привести к бесплодию, сепсису, поражению суставов, прямой кишки, слизистой глаз. А гонорея глаз может привести к слепоте.
Хламидиоз.

У человека эта инфекция вызывается обычно бактерией, носящей название «хламидия трахоматис». Хламидии крайне неустойчивы во внешней среде.

В организме человека хламидии могут находиться только на слизистых оболочках, по которым инфекция легко распространяется. Данных о возможности проникновения в кровь, лимфу и другие жидкости организма нет, поэтому хламидийная инфекция поражает преимущественно мочеполовую систему, хотя возможно развитие воспалительного процесса на слизистой глаз, дыхательных путей, суставов. Хламидиозом одинаково часто болеют и мужчины, и женщины.

Скрытый период составляет от 5 до 30 дней. Крайне редко хламидиоз бывает изолированным, чаще он сочетается с другими ИППП и, в первую очередь, с трихомонозом.

Обычно хламидийная инфекция протекает без выраженных проявлений. У мужчин в 1/3 случаев заболевание сопровождается нарушением половой потенции (ослабление эрекции, оргазма, преждевременным извержением семени), бесплодием, которое может вызываться как воспалением внутренних половых органов, так и нарушением процесса образования сперматозоидов. Воспаление предстательной железы и яичек встречается у 46% больных.

У женщин во время полового акта хламидии, прикрепляясь к сперматозоидам, могут достигать не только маточных труб, вызывая их непроходимость, но и попадать в брюшную полость, что может приводить к заболеваниям внутренних органов: печени, селезенки, брюшины и развитию спаечного воспалительного процесса. Часто хламидиоз является причиной патологии беременности и родов.

Хламидиоз глаз у взрослых возникает, как правило, при переносе инфекции из мочеполовых органов и нередко является первым признаком болезни у пациента либо его полового партнера.

Проявления хламидиоза: неприятные ощущения, реже зуд, боль в уретре или влагалище, скудные слизистые выделения из половых органов, напоминающие клей, возможно учащенное мочеиспускание. Все явления обычно кратковременные, но могут повторяться.

Возможные осложнения при хламидиозе практически такие же, как при трихомонозе.
Генитальный герпес.

Вызывается вирусом простого герпеса, который с одинаковым успехом может появляться как в области половых органов, так и на губах. Эта инфекция высокозаразна. Заражение происходит один раз в жизни. После этого вирус навсегда остается жить в организме человека, даже после выздоровления.

Инкубационный период – 3-7 дней. После этого в области половых органов появляется покраснение, а также чувство жжения и зуда, особенно при мочеиспускании, подмывании, ходьбе. Затем появляются мелкие пузырьки, которые быстро вскрываются, оставляя болезненные ранки. В это время может заметно ухудшиться самочувствие (недомогание, головная боль, повышенная температура). Увеличиваются лимфоузлы.

Пузырьки, неприятные ощущения проходят в течение 1-2 недель, но поскольку вирус остается в организме, болезнь может проявиться снова в случае серьезного ослабления защитных сил организма. Лечение генитального герпеса направлено на уменьшение боли и предотвращение рецидивов.



Возможные осложнения:

  • у женщин герпес половых органов часто приводит к самопроизвольным абортам, преждевременным родам, инфицированию плода и, реже, к врожденным аномалиям развития ребенка;

  • заболевание может осложниться герпетическим поражением центральной нервной системы;

  • поражение слизистой глаз может приводить к потере зрения;

  • достоверно выявлена связь между наличием у пациента герпеса и рака половых органов.


Папилломовирусная инфекция (ПВИ).

Вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ).

В организме вирус может находиться только на поверхности кожи и слизистых. Но даже в коже он не может проникнуть глубже сетчатого слоя. Поэтому для этого заболевания невозможно заражение, например, через кровь.

Инкубационный период – от 1 до 9 месяцев (в среднем 3 месяца). Болезнь проявляется в виде бородавчатых разрастаний на слизистой половых органов и прилегающих участках кожи. Эти разрастания, которые называют папилломами, быстро увеличиваются в размерах и в количестве, постепенно приобретая вид цветной капусты или петушиных гребней, либо остаются плоскими и малозаметными.

Продвигаясь по поверхности слизистой половых органов, вирус может преодолевать плацентарный барьер, поэтому опасен для ребенка, находящегося в утробе матери.

Папилломы часто сочетаются или могут служить причиной рака шейки матки и яичника.

Ни в коем случае нельзя удалять папилломы самостоятельно. Если останется хотя бы маленькая частичка, все разрастется еще больше.
Уреаплазмоз (микоплазмоз).

Вызывается микробами: микоплазмами и уреаплазмами. В 5-15% случаев микоплазмоз и уреаплазмоз обнаруживается у практически здоровых людей. В 70% заболевание встречается совместно с трихомонозом, гонореей, хламидиозом и т.д. Единственным носителем инфекции является человек. Эти микробы неустойчивы во внешней среде и в организме располагаются только на слизистых оболочках, не проникая в кровь, лимфу, другие жидкости организма, и не преодолевают какие-либо тканевые барьеры (в том числе, плаценту), поэтому заражение происходит преимущественно половым путем.

Одинаково часто болеют мужчины и женщины, хотя наибольшую опасность заболевание представляет для мужчин. Коварство заболевания заключается в том, что основная масса пациентов считает себя здоровыми (в связи с отсутствием выраженных проявлений инфекции) и поэтому сохраняют привычный стиль жизни. Скрытый период инфекции от 3 дней до 5 недель. Замечено, что чем активнее проявления заболевания, тем короче этот период. Могут быть периодические жалобы на зуд в области половых органов, незначительные выделения из половых органов, боли неопределенного характера, слизистые нити в моче.

Бессимптомно протекающая инфекция может активизироваться во время беременности и родов, при переохлаждении, различных стрессовых ситуациях и стать причиной тяжелых осложнений: септического аборта, воспалительных процессов плода или новорожденного, а также воспалительных процессов мочеполовых органов. В результате восходящего процесса, как у мужчин, так и у женщин, возможно формирование бесплодия. У женщин это осложнение встречается реже.

Бесплодие мужчин при уреаплазмозе может быть результатом не только воспалительных процессов в половых органах, но и влияния уреаплазм непосредственно на сперматозоиды. У женщин воспаление внутренних половых органов развивается быстрее и чаще, так как микоплазмы прикрепляются к сперматозоидам, и ими переносятся.
Вирусные гепатиты

Тяжелое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусами. В зависимости от того, каким вирусом вызвана болезнь, различают гепатиты А, В, С, D (со временем алфавит гепатитов продолжается - есть еще Е, F, G, но эти заболевания еще до конца не изучены). Все эти вирусы можно условно поделить на два типа: вирусы А и Е могут передаваться через слюну и с фекалиями («грязные руки»), а В, С, D - через кровь, сперму и вагинальные выделения.

Наименьшую опасность для организма представляет вирус гепатита А (его принято называть инфекционным гепатитом, «желтухой») - это острая вирусная инфекция, обычно не переходящая в хроническую форму. Гепатиты В, С и D опасны тем, что без своевременного лечения переходят в хроническую форму.
Гепатит В (HBV) - самый заразный и самый распространенный из всех вирусных гепатитов; он заразнее, чем ВИЧ, в 100 раз. Основные пути передачи:

• через зараженную кровь - вероятность заражения около 100%.

Заражение происходит при переливании крови, пересадке органов, через нестерильные шприцы и другой медицинский инструментарий.

• Половой - вероятность при незащищенном (!) проникающем половом контакте 40%.

• От матери к ребенку - вероятность заражения 20-30%. Заражение происходит во время беременности, родов, кормления материнским молоком.

• Бытовой (через общие предметы гигиены) - вероятность заражения низкая.

Заражение может произойти в активный период болезни.

Среди людей, употребляющих наркотики инъекционно, 80% инфицированы вирусом гепатита В.

Вирус гепатита В очень стойкий - в благоприятной внешней среде, например в шприце с инфицированной кровью, он живет несколько недель, и только кипячение в течение 45 минут убивает вирус.

Инкубационный период развития болезни длится от 1,5 до 6 месяцев. Если на этом этапе, называемом «серонегативным окном», сделать анализ, то обнаружить антитела к вирусу в крови невозможно.

Размножение вируса происходит в клетках печени (гепатоцитах), где в огромном количестве вырабатывается поверхностный антиген HBsAg (его часто называют «австралийским антигеном», так как он был открыт в крови австралийских аборигенов - носителей вируса В). Присутствие австралийского антигена свидетельствует о заражении.

Организм человека реагирует на вторжение инородных агентов: на каждый антиген иммунная система вырабатывает соответствующие антитела. Вирус гепатита размножается очень быстро, поражая новые клетки печени - иммунная система оказывается не в состоянии самостоятельно справиться с вирусом. При таком течении болезнь, оставленная без внимания, приобретает хронический характер, что имеет опасные последствия для многих органов, особенно для печени. Хронический гепатит, если его не лечить, может привести к серьезным осложнениям, включая цирроз и рак печени. При правильном лечении вирус гепатита В погибает, организм вырабатывает специфический иммунитет на период около пяти лет.

В 10-15% случаев болезнь протекает без видимых симптомов и ощутимых болей. Совершенно незаметно для человека она может перейти в хроническую форму, обычно для этого достаточно полгода с момента начала активизации вируса (т.е. сразу после инкубации).

Первые и наиболее часто встречающиеся симптомы гепатита - это пожелтение уздечки под языком, белков глаз, желтый налет на языке и потемнение мочи.


Гепатит С (HCV) Вирус гепатита С передается теми же путями, что и вирус гепатита В. Через зараженную кровь - основной способ передачи. Именно поэтому гепатит С так распространен в среде потребителей наркотиков.

Риск заражения половым путем составляет 5%. От матери к ребенку – 5-6%. Инкубационный период 3-6 месяцев. Гепатит С не зря называют «ласковым убийцей»: его опасность в том, что в 60-70% случаев болезнь протекает вообще без симптомов (у потребителей наркотиков это происходит в 95% случаев). Это связано с биологической особенностью развития самого вируса. Пока иммунная система опознает его и начинает вырабатывать к нему антитела, вирус уже изменил свою структуру, и эти антитела на него не действуют. Так как вирус продолжает меняться на протяжении всего времени болезни, он не дает возможность иммунной системе защитить организм и разрушает клетки печени. Так же незаметно гепатит С переходит в хроническую форму (около 70%). Гепатит С становится хроническим через полгода с момента заражения.


Гепатит D (дельта) Заражение этим вирусом возможно только при наличии в организме вируса гепатита В. Для активизации ему необходима оболочка HBV (поверхностный антиген НВsАg). Сочетание вирусов В и D очень опасно, поскольку в течение нескольких лет приводит к необратимым разрушениям в печени.
Использование методов и средств контрацепции может снизить заболеваемость ИППП и тем самым улучшить репродуктивное здоровье населения. Что такое репродуктивное здоровье? Организация Объединенных Наций сформулировала в 1994 году следующее определение:

«Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов, во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы и ее функций и процессов. Поэтому репродуктивное здоровье подразумевает, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь и что у них есть возможность воспроизводить себя, и что они вольны принимать решение о том, делать ли это, когда делать и как часто. Последнее условие подразумевает право мужчин и женщин быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по их выбору, которые не противоречат закону, а также право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового ребенка».

Таким образом, право каждого человека – знать, каким образом он может защитить свое репродуктивное здоровье.


Контрацепция

– это предупреждение нежелательной беременности. В настоящее время существует большое количество методов и средств контрацепции. Рассмотрим их подробнее.



  • Первую группу составляют методы, препятствующие попаданию сперматозоидов в организм женщины:


Естественный (календарный) метод

Это отказ от секса в период, когда возможна встреча сперматозоида и яйцеклетки (фертильная фаза менструального цикла). Для этого необходимо точно знать дату овуляции путем наблюдения и подсчета либо измерения ректальной температуры.



Преимущества естественного метода:

  • дешевизна,

  • нет побочных явлений

  • нет риска для здоровья

  • Недостатки естественного метода:

  • нет полной гарантии эффективности

  • не предохраняет от ИППП

  • не подходит к женщинам с неустойчивым циклом.

Поэтому данный метод не подходит подросткам из-за нерегулярности их менструального цикла. Больше всего естественный метод подходит семейным парам, которые могут позволить себе ошибку (то есть рождение незапланированного ребенка).

Уровень эффективности естественного метода составляет 75-91%.5


Барьерный метод: презерватив и диафрагма

Презерватив представляет собой тонкий чехол, изготовленный из латекса, винила или натуральных материалов, который может быть обработан спермицидом для дополнительной защиты. Мужской презерватив надевается на половой член в состоянии эрекции, женский презерватив вводится во влагалище. В нашей стране женские презервативы пока не производятся и не продаются. Презерватив предотвращает попадание спермы во влагалище.

Диафрагма представляет собой куполообразную латексную или резиновую чашечку, которая вводится во влагалище до полового акта и закрывает шейку матки. Диафрагма предотвращает попадание спермы в матку и фаллопиевы трубы.

Преимущества барьерных методов:


  • срочный и высокий эффект (при правильном использовании)

  • предохраняет от ИППП (презерватив)

  • доступны (легко купить и недорого).

Недостатки:

  • может быть психологический барьер

  • нужно научиться правильно пользоваться

  • нужно купить и хранить

  • диафрагма требует осмотра у гинеколога

  • диафрагма не предохраняет от ИППП.

Барьерные методы считаются лучшими для подростков, так как предотвращают беременность и ИППП (презерватив). Они рекомендованы для людей, у которых отсутствует постоянный половой партнер, нет уверенности в здоровье полового партнера. Барьерные методы можно применять одновременно или между другими методами.

Эффективность метода – для презервативов до 100% (при условии правильного применения), для диафрагмы – до 94% (при условии одновременного применения спермицидов).


Прерванный половой акт

Этот метод заключается в том, что мужчина полностью извлекает половой член из влагалища женщины прежде, чем у него произойдет эякуляция. В результате сперма не попадает во влагалище и оплодотворение не происходит.



Преимущества метода:

  • доступность (не требуется каких-либо затрат и приспособлений)

Недостатки метода:

  • крайне низкая эффективность, так как сперматозоиды могут находиться не только в сперме, но и в предэякулянте;

  • метод требует контроля со стороны мужчины

  • при постоянном использовании у мужчин может быть нарушение семяизвержения

  • не защищает от заражения ИППП.

Эффективность метода составляет 80-90%. Этот метод не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и возможностью развития нарушения эякуляции.
Отсроченный секс

Это сексуальное воздержание. Самый надежный и доступный метод контрацепции.



Преимущества метода:

  • самая высокая эффективность;

  • отсутствие каких-либо денежных затрат;

  • гарантия защиты от заражения ИППП.

Недостаток метода:

  • возможность чувствовать себя «белой вороной»

Эффективность метода 100%. Подходит для любого человека, особенно для подростков.


  • Другая группа методов контрацепции – это методы, ограничивающие подвижность сперматозоидов. Самый известный из них:


Использование спермицидов

Спермициды – это химические вещества (бензалконий хлорид и ноноксинол-9), которые разрушают сперматозоиды и ограничивают их подвижность. Спермициды могут выпускаться в виде аэрозолей, пенок, вагинальных таблеток и суспензий, крема, геля, губки.



Преимущества спермицидов:

  • легкость применения;

  • некоторые спермициды, такие, как ноноксинол-9, уничтожают возбудителей некоторых ИППП, в том числе вирус герпеса и ВИЧ.

Недостатки спермицидов:

  • недостаточная эффективность;

  • возможна индивидуальная непереносимость;

  • требуется обучение правильному использованию.

Эффективность использования спермицидов колеблется от 74 до 94%. Спермициды рекомендуют использовать в сочетании с барьерными методами контрацепции.


  • Наряду с ограничением подвижности сперматозоидов, существуют методы контрацепции, препятствующие созреванию яйцеклетки. Среди них:



Гормональные методы

Они заключаются в гормональном воздействии на процесс созревания яйцеклетки. Они препятствуют овуляции при регулярном использовании. Различают комбинированные (эстроген-прогестиновые6) контрацептивы и чисто прогестиновые контрацептивы.



Комбинированные контрацептивы бывают оральными (противозачаточные таблетки) и инъекционными (противозачаточные уколы).


  • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) различаются по трем видам:

  • Монофазные – 21 таблетка с одинаковым содержанием эстрогенов и прогестинов.

  • Двухфазные – 21 таблетка с двумя различными комбинациями эстрогенов и прогестинов

  • Трехфазные – 21 таблетка с тремя различными комбинациями эстрогенов и прогестинов.

Преимущества КОК:

  • высокая эффективность (95-99,9%) при ежедневном приеме.

  • быстрый эффект

  • удобство применения

  • мало побочных эффектов

  • уменьшают менструальные боли и менструальноподобное кровотечение

  • защищают от развития рака яичников

  • предохраняют от внематочной беременности

Недостатки КОК:

  • требуют дисциплины и мотивации

  • возможны побочные эффекты (тошнота, головокружение, головные боли)

  • не защищают от ИППП.




  • Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК) – «Циклофем», «Месигина».

Преимущества КИК:

  • высокая эффективность (99,6-99,9%).

  • быстрый эффект

  • не требует контроля за ежедневным приемом (инъекции делаются раз в месяц)

  • мало побочных эффектов

  • уменьшают менструальные боли и менструальноподобное кровотечение

  • защищают от развития рака яичников

  • предохраняют от внематочной беременности

Недостатки КИК:

  • требуется приходить один раз в месяц на инъекцию

  • у некоторых женщин вызывают изменение характера менструаций

  • возможны побочные эффекты (тошнота, головокружение, болезненность молочных желез)

  • не защищают от ИППП.




  • Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) выпускаются в виде таблеток (оральные), ампул (инъекционные) и имплантов.




  • Импланты («Норпланта») – это шесть тонких гнущихся капсул, содержащих левоноргестрел (ЛНГ), для подкожного введения в область плеча женщины.

Преимущества имплантов:

  • не содержат эстрогена, поэтому нет соответствующих побочных эффектов;

  • высокая эффективность (99,95%);

  • быстрый эффект (<24 часов);

  • длительный срок действия (до 5 лет);

  • не требует контроля за ежедневным приемом;

  • уменьшают менструальные боли и менструальноподобное кровотечение;

  • уменьшают риск внематочной беременности.

Недостатки имплантов:

  • почти у всех женщин вызывают изменения характера менструальных выделений;

  • для введения и удаления имплантов требуется хирургическое вмешательство;

  • возможна некоторая прибавка или потеря в весе;

  • не защищают от ИППП.




  • Чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы (ЧПИК) – «Депо-Провера», «Нористерат».

Преимущества ЧПИК:

  • не содержат эстрогена

  • высокая эффективность (99,7%);

  • быстрый эффект (<24 часов);

  • длительный срок действия (2-3 месяца после каждой инъекции);

  • не требует контроля за ежедневным приемом;

  • уменьшают менструальные боли и менструальноподобное кровотечение;

  • уменьшают риск внематочной беременности.

Недостатки ЧПИК:

  • почти у всех женщин вызывают изменения характера менструальных выделений;

  • необходимо приходить на инъекцию каждые 2 или 3 месяца;

  • обычна прибавка в весе (до 2 кг);

  • не защищают от ИППП.




  • Чисто прогестиновые оральные контрацептивы (ЧПОК) – «Микролют», «Микронорт», «Эксклютон», «Оврет».

Преимущества ЧПОК:

  • не содержат эстрогена

  • высокая эффективность (95-99,5%);

  • быстрый эффект (<24 часов);

  • удобство в применении;

  • уменьшают менструальные боли и менструальноподобное кровотечение;

  • уменьшают риск внематочной беременности.

Недостатки ЧПОК:

  • почти у всех женщин вызывают изменения характера менструальных выделений;

  • требуется мотивация и дисциплина, т.к. таблетки должны приниматься каждый день в одно и то же время;

  • возможна некоторая прибавка или потеря в весе;

  • не защищают от ИППП.




  • Метод «Срочная (экстренная) контрацепция» используется только после незащищенного полового акта в том случае, если беременность не планируется или не желательна. Экстренная контрацепция не должна быть регулярным методом. Она оправданна в случаях сексуального насилия, разрыва презерватива. Для экстренной контрацепции применяют КОК, ЧПОК, антипрогестины («Мифепристон»).

Эффективность метода составляет 97% (при правильном применении).

Недостатки метода:

  • эффективен только в том случае, если первая доза КОК или антипрогестинов принята не позднее 72 часов после незащищенного полового акта, а ЧПОК – не позднее 48 часов.




  • В отдельную группу выделяются внутриматочные средства контрацепции или спирали (ВМС). Внутриматочная спираль представляет собой небольшое эластичное устройство, сделанное из пластика и/или металла. ВМС бывают медьсодержащие («Коппер-Т 380А», «Нова-Т», «Мультилоуд Cu-375» и др.) и прогестинсодержащие («Мирена»). Суть метода состоит в том, что внутриматочную спираль вводят в полость матки. Продолжительность использования ВМС составляет от 5 до 10 лет и зависит от вида спирали.

Преимущества ВМС:

  • высокая эффективность (99,2-99,4%)

  • быстрый эффект

  • длительный срок действия

  • мало побочных эффектов

  • метод не требует ежедневного контроля

  • недорого.

Недостатки ВМС:

  • требуется гинекологический осмотр и помощь при введении и удалении ВМС;

  • усиление менструальных болей и выделений в первые несколько месяцев (только для медьсодержащих ВМС);

  • индивидуальная непереносимость;

  • возможность развития осложнений, вплоть до бесплодия;

  • не защищают от ИППП.

Использование ВМС рекомендуют постоянным парам, уже имеющим детей. Для подростков ВМС не подходит в связи с возможностью осложнений.


  • Существуют также методы контрацепции, которые препятствуют оплодотворению яйцеклетки. Это хирургические методы добровольной стерилизации. Различают стерилизацию женщин (трубная окклюзия) и стерилизацию мужчин (вазэктомия).

Трубная окклюзия – это добровольная хирургическая процедура необратимого прекращения женской репродуктивной функции. Она заключается в блокировании проходимости фаллопиевых труб (пресечение, прижигание, наложение скобок и колец, коагуляция), что предотвращает оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами.

Преимущества трубной окклюзии:

  • высокая эффективность (99,5%);

  • быстрый эффект;

  • постоянный метод;

  • не влияет на половую функцию;

  • снижает риск развития рака яичников

Недостатки трубной окклюзии:

  • необратимость метода, пациентка может потом сожалеть о своем решении;

  • небольшой риск осложнений из-за оперативного вмешательства;

  • требуется квалифицированный врач для проведения операции;

  • высокая стоимость;

  • не защищает от ИППП.


Вазэктомия – это добровольная хирургическая процедура необратимого прекращения мужской репродуктивной функции, которая заключается в блокировании проходимости семявыводящего протока, что предотвращает попадание сперматозоидов в семенную жидкость.

Преимущества вазэктомии:

  • высокая эффективность (99,85-99,9%);

  • постоянный метод;

  • не влияет на половую функцию.

Недостатки вазэктомии:

  • необратимость метода, пациент может потом сожалеть о своем решении;

  • небольшой риск осложнений из-за оперативного вмешательства;

  • требуется квалифицированный врач для проведения операции;

  • не защищает от ИППП.

В соответствии со статьей 37 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, «Медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей».
Ответы на наиболее часто задаваемые вопросы:




Правда ли, что при первом в жизни половом контакте нельзя забеременеть или заразиться ИППП?

Интересно, чем же отличается первый половой контакт от любого другого? Половые клетки созревают в организме женщины независимо от того, живет она половой жизнью или не живет. Так что при отсутствии контрацепции вероятность наступления беременности одинаковая как при первом, так и при втором, третьем и т.д. сексуальном контакте. Если яйцеклетка созрела – ей совершенно все равно, какой этот контакт по счету. Она об этом просто не знает. Так же обстоит дело и с ИППП. Половой акт без презерватива небезопасен в любом случае. Наличие девственной плевы презерватив не заменит. Тем более, что она повреждается, а это не добавляет безопасности. Скорее наоборот.

Предохраняет ли от ИППП и беременности подмывание после полового акта?

Если бы было все так просто, то зачем ученые стали бы тратить столько времени и денег на изобретение всяких хитроумных контрацептивов? Нет, сперматозоиды воды не боятся. Более того, они способны проникнуть в шейку матки уже через несколько секунд после семяизвержения, а за полторы минуты добираются до маточных труб. Неэффективна простая вода и против возбудителей ИППП. Все это отнюдь не означает, что не нужно подмываться. С точки зрения личной гигиены данная процедура весьма полезна.

Это верно, что девушка до первой менструации не может забеременеть?

Это одно из самых распространенных и опасных заблуждений. Женская физиология такова, что яйцеклетка созревает и, соответственно, становится пригодной к оплодотворению примерно за две недели до менструации. Так что еще за две недели до первой менструации ничего не подозревающая девушка совершенно спокойно может оказаться в «интересном положении». А точную дату первой в жизни менструации, естественно, никто не может предсказать.

Это правда, что стоя не беременеют?

Сперматозоиды не зря называются «живчиками». Каждый из них имеет свой жгутик, благодаря которому легко, непринужденно и одинаково быстро может перемещаться в любом направлении – хоть вверх, хоть вниз.

Что делать, если презерватив порвался?

Если презерватив порвался или соскочил, то половой акт надо сразу же прекратить. Затем протереть половой член насухо и надеть на него новый презерватив. Старый презерватив больше использовать нельзя. Для избежания нежелательной беременности в течение 48-72 часов нужно обратиться к гинекологу для проведения «экстренной контрацепции». Примерно через неделю после полового акта рекомендуется сдать мазки на гонорею и хламидиоз даже при отсутствии признаков заболевания, а через 3-4 недели надо сдать кровь на RW (анализ на сифилис). Анализ крови на антитела к ВИЧ имеет смысл сдавать через 3-6 месяцев.

Как правильно подобрать необходимый метод контрацепции?

Самое главное - проконсультироваться со специалистом, который индивидуально подберет тот или иной метод контрацепции. Важно понимать, что если какой-то метод идеально подходит, скажем, вашей подруге, приятелю, это вовсе не означает, что он подходит и вам. Только специалист может дать квалифицированный совет и, что очень важно, разъяснить особенности применения того или иного метода (например, как принимать таблетки, что делать, если пропущен прием таблетки и др.). Это поможет сделать применение любого средства контрацепции более надежным и эффективным. Кроме того, при индивидуальном подборе метода контрацепции специалист учитывает возраст, особенности сексуального поведения, социальные условия, характер взаимоотношений, количество половых партнеров, состояние здоровья, в том числе наличие гинекологических и других заболеваний. Однако всегда необходимо подчеркивать, что какие бы контрацептивы не применялись, есть только один презерватив, способный защитить их не только от нежелательной беременности, но и от инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ/СПИД. Презерватив является идеальным средством контрацепции для молодежи.

Не становятся ли подростки в результате образовательных программ по вопросам репродуктивного здоровья более сексуально активными?

Нет, не становятся. Несколько исследований показали, что сексуальная активность подростков после ознакомления с образовательными программами, в рамках которых давалась информация о презервативах, либо снижалась, либо оставалась без изменений. Последние исследования среди 16-19-летних подростков, проведенные в Швейцарии, показали, что программы полового воспитания не увеличили ни сексуальную активность, ни число партнеров. Однако, что очень важно, среди сексуально активных подростков использование презервативов увеличилось.

В 1993 году на IX Международной Конференции по проблеме СПИДа Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила обзор 19 исследований, в которых рассмотрено влияние полового воспитания на возраст начала половой жизни и уровень сексуальной активности. Анализ этих исследований позволил сделать следующие выводы:

Нет никаких доказательств того, что половое воспитание приводит к более ранней или повышенной сексуальной активности молодежи.

Шесть исследований показали, что половое воспитание приводит либо к откладыванию начала сексуальной активности, либо к снижению сексуальной активности в целом. Результаты десяти исследований показали, что программы полового воспитания увеличивают использование презервативов среди сексуально активной молодежи.

ВОЗ опубликовала обширный обзор, включающий данные 35 исследований. Подавляющее большинство этих исследований, независимо от методологии проведения и страны, в которой они проводились, не обнаружили никаких доказательств того, что половое воспитание приводит к более раннему сексуальному опыту или увеличению сексуальной активности. Напротив, результатом почти всегда было более позднее начало половых контактов и увеличение использования контрацепции, в том числе презервативов.

В сентябре 1995 года Управление по оценке технологий США исследовало эффективность профилактических программ. Было выявлено, что не имеется научных доказательств того, что в результате обучения, в котором делается упор только на воздержание, происходит отсрочка начала половой жизни. В дальнейшем был сделан вывод, что программы, в рамках которых обсуждаются вопросы воздержания, контрацепции и другие темы, например, как следует сказать «нет», не приводят к более раннему началу половой жизни, в некоторых случаях они также способствуют уменьшению числа половых контактов.

! Невозможно предусмотреть заранее все возможные вопросы. Поэтому дополнительно читайте литературу из рекомендуемого списка (Раздел 4).



ч. 1 ч. 2 ч. 3 ... ч. 9 ч. 10